La vacuna contra la COVID-19: tres cuestiones a tener en cuenta para un acceso equitativo en los países en guerra

Por Charles Deutscher - Asesor en Políticas, CICR

Al momento de escribir este artículo, faltan solo unos días para que me convierta en padre. ¿Cuál es mi principal preocupación? Naturalmente, la salud de mi futuro hijo y la de su madre. Que él reciba todas las vacunas de rutina es la única y más efectiva forma de protegerlo de algunas de las enfermedades más terribles y prevenibles.

De las muchas intervenciones diferentes en materia de política y salud pública que son necesarias para superar la pandemia de COVID-19, que le ha costado a la economía mundial miles de billones de dólares, la vacunación es, lejos, la que más consecuencias tendrá. En el año transcurrido desde que se publicara el genoma del virus, se han aplicado más de 225 millones de dosis, y COVAX – el mecanismo principal a través del cual es probable que la mayoría de los países de ingresos bajos y medios accedan a las vacunas contra la COVID-19 – ha comenzado a distribuir las primeras de los 1.300 millones de dosis que pretende enviar a 92 de esos países para fines de 2021.

Con frecuencia escuchamos decir que "nadie está a salvo hasta que todos estén a salvo". Y, en rigor de verdad, esto es cierto. Significa que, en última instancia, todos deben acceder a vacunas seguras y efectivas contra la COVID-19, incluidas las personas que se encuentran en zonas de difícil acceso en países afectados por conflictos armados y por otras situaciones de violencia – en los que, según se estima, se originó más del 70 % de las epidemias en las tres décadas previas a 2009. El acceso equitativo para las personas que se encuentran en estas zonas es importante desde el punto de vista económico, epidemiológico y moral. El tiempo no sobra, ya que las nuevas variantes podrían hacer que las vacunas existentes resulten menos efectivas.

A la fecha, el debate se ha centrado, sobre todo, en la distribución equitativa de una oferta global limitada de vacunas contra la COVID-19 entre países; se estima que el costo de una distribución nacionalista, orientada en la premisa de "yo primero" llega a los 9.000 billones de dólares estadounidenses. Sin embargo, en la actualidad, y a medida que las vacunas comienzan a llegar a los países en guerra, ¿qué pueden hacer las autoridades responsables para garantizar un acceso equitativo dentro de los países?

Planificar para lograr resultados

En primer lugar, tienen la posibilidad de planificar para lograr resultados. Según las directrices sobre acceso equitativo de la OMS, los Estados deben incluir a todos en los planes nacionales de vacunación, independientemente de quién se trate.[1] Conforme lo reafirma de manera unánime la Resolución 2565 del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas sobre la vacunación contra la COVID-19 en situaciones de conflicto armado, esta se extiende a personas que se encuentran en "la última milla" o "last mile", como suele decirse en inglés. Esta expresión no tiene una definición universal. Sin embargo, es posible interpretar que se refiere a personas que viven en zonas a las que las autoridades sanitarias nacionales tienen una llegada limitada o a las que no pueden (y, en ocasiones, no quieren) llegar, como los 60-80 millones de personas que, según cálculos del CICR, viven en zonas controladas por grupos armados no estatales.

En los países que carecen de datos poblacionales confiables, sin embargo, incluso la identificación de poblaciones comprendidas en las directrices de la OMS puede no ser tan sencilla. A modo de ejemplo, confirmar la edad sin contar con documentación, evaluar las comorbilidades o atravesar zonas disputadas para llegar a comunidades remotas plantea dificultades logísticas considerables, y esto sucede en países cuya infraestructura y cadena de suministro probablemente estén deterioradas por años de conflicto.

Estos factores, a los que se suman las experiencias anteriores, sugieren que, a pesar de los mejores esfuerzos de los Estados por llegar a todas las poblaciones, algunas se escurran entre las grietas. El mecanismo de "reserva de vacunas con fines humanitarios" actualmente en desarrollo dentro de COVAX es para ellos. La reserva no es una excusa para justificar planes nacionales de vacunación malos, ni tampoco la forma de manejar poblaciones políticamente sensibles o ubicadas en geografías remotas. Se trata, genuinamente, de un mecanismo de último recurso para llegar a las poblaciones de alto riesgo en entornos humanitarios.

Los Estados que están preocupados por el acceso equitativo en zonas consideradas como la "última milla" también pueden trabajar con otros Estados, con donantes y con organizaciones humanitarias sin necesidad de recurrir a la reserva de vacunas con fines humanitarios (que incluirá apenas 100 millones de dosis). Como parte del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, el CICR está preparado para actuar como intermediario neutral para facilitar el acceso para poblaciones específicas en lugares de detención y en zonas de difícil acceso de países afectados por conflictos armados y por otras situaciones de violencia. Más concretamente, se trataría, por ejemplo, de reunir al personal sanitario del gobierno y al personal sanitario asociado con grupos armados a fin de mejorar la cobertura de las vacunas y las vías de derivación – como sucedió en Myanmar y Afganistán, donde el CICR debió recurrir al diálogo con todas las partes para ganarse su confianza.

El derecho internacional humanitario (DIH) prevé esta clase de situaciones y dispone el acceso por parte de organismos humanitarios imparciales. El DIH establece que las partes en un conflicto armado tienen obligaciones en cuanto a garantizar el acceso no discriminatorio a las vacunas, la protección de las vacunas como actividades médicas y la protección de los trabajadores de la salud y otro personal encargado de la vacunación. Se trata, en consecuencia, no de crear sistemas de salud paralelos, sino de planificar intervenciones de salud pública eficaces y de garantizar el cumplimiento del DIH, dado que la infección tiene la capacidad de atravesar las líneas del frente con la misma facilidad con la que ya cruzó las fronteras nacionales.

Aprovechar la oportunidad

En segundo lugar, los Estados podrían aprovechar el impulso y la masiva movilización de recursos en relación con las vacunas contra la COVID-19 para fortalecer los planes de vacunación contra enfermedades prevenibles. Por ejemplo, la Alianza Gavi calcula que hay 10,6 millones de niños que aún no han recibido siquiera una dosis de las vacunas básicas, situación que podría empeorar debido a que hoy el foco está puesto en la vacunación contra el coronavirus. Solo el sarampión, que antes de la introducción de la vacuna en 1963 causó la muerte de prácticamente el mismo número de personas por año que la pandemia de COVID-19 hasta la fecha (2,6 millones), continúa siendo una de las principales causas de mortalidad infantil, lo que es posible prevenir mediante la vacunación. Es probable que más de 117 millones de niños no reciban estas vacunas – que ayudaron a salvar 21,1 millones de vidas en el período 2000-2017. En el caso del sarampión, esta enfermedad registró en 2020 el número de casos más alto de los últimos 23 años. Además, se trata de una de las enfermedades más contagiosas del mundo, y existe el riesgo de que haya importantes brotes si la tasa de vacunación continúa en descenso.

Si bien es cierto que, probablemente, la vacuna contra la COVID-19 y la vacunación de rutina en principio estén dirigidas a poblaciones diferentes, será beneficioso lograr que ambas integren una estrategia de salud pública más amplia y no sean actividades aisladas, ya que así se fortalecerá la arquitectura de salud pública, tanto nacional como internacional. A su vez, esto contribuirá a prepararse para la próxima pandemia/epidemia, así como para una situación a más largo plazo en la que la COVID-19 se transforme en una enfermedad endémica. La incorporación de la vacuna contra el virus del Ébola a las reservas del Grupo Internacional de Coordinación es un avance positivo en la preparación para las epidemias, y las redes contra la polio (como la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis) son buenos ejemplos de cómo los objetivos globales de vacunación pueden traducirse en campañas puerta a puerta, incluso en situaciones de conflicto armado.

Por su parte, el CICR incluye la vacunación como una actividad de asistencia de salud primaria en el marco de un enfoque de salud pública más amplio, a través del cual contribuyó a vacunar a 4,3 millones de personas en 28 países afectados por conflictos armados y por otras situaciones de violencia en 2019 (número que fue mucho menor en 2020 debido a la pandemia). Sus actividades de salud en lugares de detención en 55 países brindan asistencia a aproximadamente un millón de detenidos. A partir de estas capacidades, y en coordinación con la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, el CICR está en condiciones de apoyar las actividades nacionales de vacunación a través de los ministerios de Salud y/o las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.

Predicar con el ejemplo

En tercer lugar, las autoridades nacionales pueden prestar atención a cómo se distribuyen las vacunas. Más allá de la retórica, una genuina interacción con las comunidades debe ser parte integral de las actividades de vacunación, ya que, incluso si se tiene acceso físico a las zonas de "la última milla", no podemos suponer que las comunidades aceptarán la vacunación si no confían en quienes las aplican o si las vacunas no responden a sus necesidades en materia la salud más urgentes, y, durante mucho tiempo, relegadas.

La interacción con las comunidades requiere tiempo, dinero y esfuerzo, pero su importancia para que las actividades de vacunación tengan resultados satisfactorios es la misma que la que se atribuye al manejo de la cadena de frío y a la disponibilidad de trabajadores de la salud calificados, en particular cuando participan las fuerzas militares y de seguridad, lo que puede aumentar las sospechas. Estas son algunas de las dolorosas enseñanzas de la respuesta al virus del Ébola en África occidental.

Si se la practica adecuadamente, la interacción con las comunidades puede ser una fuerza multiplicadora de los esfuerzos de vacunación y de otras medidas de salud pública y mejorar la seguridad de los trabajadores de la salud en la línea del frente, así como el alcance la acción humanitaria. Por el contrario, si es deficiente, puede atentar contra la confianza pública en las vacunas, y en el gobierno en términos más generales, con ramificaciones a largo plazo que exceden la respuesta a la pandemia.

Para el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja no se trata tanto de combatir la reticencia a la vacunación, sino más bien de promover su aceptación: generar confianza a través de la presencia, y comunicar en forma clara, con evidencia, de modo que las comunidades puedan tomar por sí mismas decisiones fundadas. Además, no es tan difícil; se trata de dedicar tiempo y demostrar empatía - sentarse a tomar un té con las personas y escucharlas, para así comprender sus inquietudes, sus culturas y sus creencias antes de acercarse a ellas con una aguja.

En definitiva

Una las muchas diferencias que enfrenta un niño que nace en un país que está en paz en comparación con otro nacido en un país que está en guerra es su acceso a la vacunación de rutina y, en última instancia, a la vacuna contra la COVID-19. Sin embargo, la preocupación de un padre o una madre por la salud y la felicidad de sus hijos es la misma. El actual impulso en relación con las vacunas ofrece la oportunidad de eliminar las enfermedades prevenibles y, con ellas, esta diferencia.

El arribo de las vacunas a los países afectados por conflictos armados y por otras situaciones de violencia implica prepararse para la "última milla", para lo cual es necesario lograr lo siguiente:

•  que los planes nacionales de vacunación incluyan a todos – no solo en la teoría, sino también en la práctica – y trabajar en las actividades de vacunación junto con organizaciones humanitarias imparciales, cuando sea necesario;
•  que la vacunación de rutina, así como la aplicación de la vacuna contra la COVID-19, formen parte de una estrategia más amplia que fortalezca los sistemas de salud y responda a las principales causas de morbilidad y mortalidad de las comunidades; y
•  que las comunidades participen en la planificación y la implementación, para que comprendan la importancia de la vacunación y propicien su sostenibilidad.

Para hacerlo bien, deberíamos capitalizar las enseñanzas de las respuestas a epidemias anteriores en situaciones de conflicto armado, además de fortalecer nuestra preparación colectiva para enfrentar pandemias futuras. Si queremos que nuestros hijos aprendan las lecciones que les da la vida y crezcan más fuertes e inteligentes, deberíamos como mínimo esperar lo mismo de nuestra parte.

[1] V. Marco para la asignación justa, Marco de valores para la asignación de vacunas y el establecimiento de prioridades en la vacunación, Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades.

Artículo publicado originalmente en nuestro blog Humanitarian Law & Policy.